"Nunca dubides de que un pequeno grupo de cidadáns reflexivos e dedicados pode cambiar o mundo.De feito, é o único que hai".
A misión de Cureus é cambiar o modelo de publicación médica de longa data, no que o envío de investigacións pode ser caro, complexo e lento.
Neurorradioloxía, transferencia vertebral, vertebroplastia cervical, abordaxe posterolateral, agulla curva, neurorradioloxía intervencionista, vertebroplastia percutánea
Cita este artigo como: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 de maio de 2022) Vertebroplastia para fracturas patolóxicas C2: un caso clínico único mediante a técnica de agulla curva.Cura 14 (5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
A vertebroplastia mínimamente invasiva xurdiu como un tratamento alternativo viable para as fracturas vertebrales patolóxicas.A vertebroplastia está ben documentada no abordaxe posterolateral torácico e lumbar, pero raramente se usa na columna cervical debido ás moitas estruturas neuronais e vasculares importantes que deben evitarse.O uso de técnicas e imaxes coidadosas é esencial para manipular estruturas críticas e minimizar o risco de complicacións.Nun abordaxe posterolateral, a lesión debe situarse nunha traxectoria recta da agulla lateral á vértebra C2.Este enfoque pode limitar o tratamento adecuado das lesións localizadas máis medialmente.Describimos un caso clínico único de abordaxe posterolateral exitosa e segura para o tratamento de metástases C2 medias destrutivas mediante unha agulla curva.
A vertebroplastia implica a substitución do material interno do corpo vertebral para reparar fracturas ou inestabilidade estrutural.O cemento utilízase a miúdo como material de embalaxe, o que resulta en aumento da forza das vértebras, redución do risco de colapso e diminución da dor, especialmente en pacientes con osteoporose ou lesións óseas osteolíticas [1].A vertebroplastia percutánea (PVP) úsase habitualmente como complemento de analxésicos e radioterapia para aliviar a dor en pacientes con fracturas vertebrales secundarias a malignidade.Este procedemento adoita realizarse na columna torácica e lumbar mediante o pedículo posterolateral ou a abordaxe extrapedicular.A PVP normalmente non se realiza na columna cervical debido ao pequeno tamaño do corpo vertebral e aos problemas técnicos asociados á presenza de importantes estruturas neurovasculares na columna cervical como a medula espiñal, as arterias carótidas, as veas xugulares e os nervios craniais.2].A PVP, especialmente a nivel C2, é relativamente rara ou aínda máis rara debido á complexidade anatómica e á implicación do tumor a nivel C2.No caso de lesións osteolíticas inestables, pódese realizar unha vertebroplastia se o procedemento se considera demasiado complicado.Nas lesións de PVP dos corpos vertebrales C2, adoita utilizarse unha agulla recta dende o enfoque anterolateral, posterolateral, translacional ou transoral (farínxeo) para evitar estruturas críticas [3].O uso dunha agulla recta indica que a lesión debe seguir esta traxectoria para unha cicatrización adecuada.As lesións fóra da traxectoria directa poden producir un tratamento limitado e inadecuado ou a exclusión total do tratamento adecuado.A técnica PVP de agulla curva utilizouse recentemente na columna lumbar e torácica con informes de maior manobrabilidade [4,5].Non obstante, non se informou do uso de agullas curvas na columna cervical.Describimos un caso clínico dunha fractura patolóxica C2 rara secundaria a cancro de páncreas metastásico tratada con PVP cervical posterior.
Un home de 65 anos acudiu ao hospital cunha dor intensa de nova aparición no ombreiro e no pescozo dereitos que persistiu durante 10 días sen alivio con medicamentos sen receita.Estes síntomas non están asociados con ningún entumecimiento ou debilidade.Tiña unha historia significativa de cancro de páncreas metastásico mal diferenciado en estadio IV, hipertensión arterial e alcoholismo grave.Completou 6 ciclos de FOLFIRINOX (leucovorina/leucovorina, fluorouracilo, clorhidrato de irinotecán e oxaliplatino) pero comezou un novo réxime de gemzar e abraxano hai dúas semanas debido á progresión da enfermidade.No exame físico, non tiña sensibilidade á palpación da columna cervical, torácica ou lumbar.Ademais, non houbo deficiencias sensoriais e motrices nas extremidades superiores e inferiores.Os seus reflexos bilaterais eran normais.Unha tomografía computarizada (TC) extrahospitalaria da columna cervical mostrou lesións osteolíticas consistentes coa enfermidade metastásica que implica o lado dereito do corpo vertebral C2, a masa C2 dereita, a placa vertebral dereita adxacente e o lado deprimido de C2. .Bloqueo da superficie articular superior dereita (fig. 1).Un neurocirurxián consultado, realizouse unha resonancia magnética (RM) da columna cervical, torácica e lumbar, tendo en conta as lesións osteolíticas metastásicas.Os achados de resonancia magnética mostraron hiperintensidade T2, masa de tecido brando isointenso T1 substituíndo o lado dereito do corpo vertebral C2, con difusión limitada e mellora posterior ao contraste.Recibiu radioterapia sen ningunha mellora notable da dor.O servizo de neurocirurxía recomenda non realizar unha intervención cirúrxica de urxencia.Polo tanto, foi necesaria a radioloxía intervencionista (IR) para o tratamento posterior debido á dor intensa e ao risco de inestabilidade e posible compresión da medula espiñal.Despois da avaliación, decidiuse realizar unha plastia percutánea de columna C2 guiada por TC mediante abordaxe posterolateral.
O panel A mostra irregularidades distintas e corticais (frechas) no lado anterior dereito do corpo vertebral C2.Expansión asimétrica da articulación atlantoaxial dereita e irregularidade cortical en C2 (frecha grosa, B).Isto, xunto coa transparencia da masa no lado dereito de C2, indica unha fractura patolóxica.
O paciente colocouse na posición deitada do lado dereito e administráronse 2,5 mg de Versed e 125 μg de fentanilo en doses divididas.Inicialmente, situouse o corpo vertebral C2 e inxectáronse 50 ml de contraste intravenoso para localizar a arteria vertebral dereita e planificar a traxectoria de acceso.A continuación, avanzou unha agulla introductora de calibre 11 á parte posterior-medial do corpo vertebral desde o enfoque posterolateral dereito (Fig. 2a).A continuación, introduciuse unha agulla curva Stryker TroFlex® (fig. 3) e colocouse na parte medial inferior da lesión osteolítica C2 (fig. 2b).O cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) preparouse segundo as instrucións estándar.Nesta fase, baixo control fluoroscópico TC intermitente, inxectouse cemento óseo a través dunha agulla curva (Fig. 2c).Unha vez que se conseguiu o recheo adecuado da parte inferior da lesión, a agulla foi parcialmente retirada e rotada para acceder á posición media superior da lesión (Fig. 2d).Non existe resistencia ao reposicionamento da agulla xa que esta lesión é unha lesión osteolítica grave.Inxectar cemento adicional de PMMA sobre a lesión.Tivouse coidado de evitar a fuga de cemento óseo na canle espiñal ou nos tecidos brandos paravertebrais.Despois de conseguir un recheo satisfactorio con cemento, retirouse a agulla curva.As imaxes postoperatorias mostraron unha vertebroplastia de cemento óseo PMMA exitosa (figuras 2e, 2f).O exame neurolóxico postoperatorio non revelou defectos.Uns días despois, a paciente foi dada de alta cun collarín cervical.A súa dor, aínda que non estaba completamente resolta, controlábase mellor.O paciente faleceu tráxicamente uns meses despois da alta hospitalaria por complicacións dun cancro de páncreas invasivo.
Imaxes de tomografía computarizada (TC) que representan os detalles do procedemento.A) Inicialmente, introduciuse unha cánula externa de calibre 11 desde o abordaxe posterolateral dereito previsto.B) Inserción dunha agulla curva (frecha dobre) a través da cánula (frecha única) na lesión.A punta da agulla colócase máis baixa e máis medialmente.C) Inxectouse cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) no fondo da lesión.D) A agulla dobrada retírase e insírese de novo no lado medial superior, e despois inxéctase o cemento PMMA.E) e F) mostran a distribución do cemento PMMA despois do tratamento nos planos coronal e saxital.
As metástases vertebrais atópanse con máis frecuencia na mama, próstata, pulmón, tiroides, células renales, vexiga e melanoma, cunha menor incidencia de metástases esqueléticas que oscila entre o 5 e o 20% no cancro de páncreas [6,7].A implicación cervical no cancro de páncreas é aínda máis rara, con só catro casos reportados na literatura, especialmente os asociados con C2 [8-11].A afectación da columna pode ser asintomática, pero cando se combina con fracturas, pode provocar dor incontrolada e inestabilidade que é difícil de controlar con medidas conservadoras e pode predispoñer ao paciente á compresión da medula espiñal.Así, a vertebroplastia é unha opción para a estabilización da columna vertebral e está asociada ao alivio da dor en máis do 80% dos pacientes que se someten a este procedemento [12].
Aínda que o procedemento pode realizarse con éxito no nivel C2, a complexa anatomía crea dificultades técnicas e pode provocar complicacións.Hai moitas estruturas neurovasculares adxacentes ao C2, xa que está anterior á farinxe e á larinxe, lateral ao espazo carotídeo, posterolateral á arteria vertebral e ao nervio cervical e posterior ao saco [13].Actualmente, utilízanse catro métodos na PVP: anterolateral, posterolateral, transoral e translacional.O abordaxe anterolateral adoita realizarse en posición supina e require hiperextensión da cabeza para elevar a mandíbula e facilitar o acceso C2.Polo tanto, esta técnica pode non ser adecuada para pacientes que non poden manter a hiperextensión da cabeza.A agulla pásase polos espazos parafarínxeo, retrofarínxeo e prevertebral e a estrutura posterolateral da vaíña da arteria carótida é coidadosamente manipulada manualmente.Con esta técnica, é posible danos na arteria vertebral, arteria carótida, vea yugular, glándula submandibular, orofarínxeo e nervios craniais IX, X e XI [13].O infarto cerebeloso e a neuralxia C2 secundaria á fuga de cemento tamén se consideran complicacións [14].O abordaxe posterolateral non require anestesia xeral, pódese utilizar en pacientes que non poden hiperextender o pescozo e adoita realizarse en decúbito supino.A agulla pásase polo espazo cervical posterior nas direccións anterior, cranial e medial, intentando non tocar a arteria vertebral e a súa vaxina.Así, as complicacións están asociadas con danos na arteria vertebral e na medula espiñal [15].O acceso transoral é tecnicamente menos complicado e implica a introdución dunha agulla na parede farínxea e no espazo farínxeo.Ademais do posible dano nas arterias vertebrales, este método está asociado a un maior risco de infección e complicacións como abscesos farínxeos e meninxite.Este enfoque tamén require anestesia xeral e intubación [13,15].Co acceso lateral, a agulla insírese no espazo potencial entre as vaíñas da arteria carótida e a arteria vertebral lateral ao nivel de C1-C3, mentres que o risco de dano aos vasos principais é maior [13].Unha posible complicación de calquera enfoque é a fuga de cemento óseo, que pode levar á compresión da medula espiñal ou das raíces nerviosas [16].
Observouse que o uso dunha agulla curva nesta situación ten certas vantaxes, incluíndo unha maior flexibilidade de acceso global e manobrabilidade da agulla.A agulla curva contribúe a: a capacidade de dirixirse selectivamente a diferentes partes do corpo vertebral, a penetración da liña media máis fiable, o tempo de procedemento reducido, a taxa de fuga de cemento reducida e o tempo de fluoroscopia reducido [4,5].Con base na nosa revisión da literatura, non se informou do uso de agullas curvas na columna cervical e, nos casos anteriores, utilizáronse agullas rectas para a vertebroplastia posterolateral a nivel C2 [15,17-19].Dada a complexa anatomía da rexión do pescozo, a maior manobrabilidade do enfoque de agulla curva pode ser particularmente beneficiosa.Como mostramos no noso caso, a operación realizouse nunha cómoda posición lateral e cambiamos a posición da agulla para encher varias partes da lesión.Nun informe de caso recente, Shah et al.A agulla curva que queda despois da cifoplastia con balón quedou exposta, o que suxire unha posible complicación da agulla curva: a forma da agulla pode facilitar a súa eliminación [20].
Neste contexto, demostramos o tratamento exitoso das fracturas patolóxicas inestables do corpo vertebral C2 mediante PVP posterolateral cunha agulla curva e fluoroscopia de TC intermitente, o que resulta na estabilización da fractura e un mellor control da dor.A técnica de agulla curva é unha vantaxe: permítenos chegar á lesión desde un abordaxe posterolateral máis seguro e permítenos redirixir a agulla a todos os aspectos da lesión e encher a lesión de forma adecuada e máis completa con cemento PMMA.Agardamos que esta técnica poida limitar o uso da anestesia necesaria para o acceso transorofarínxeo e evitar as complicacións neurovasculares asociadas aos abordaxes anteriores e laterales.
Suxeitos humanos: todos os participantes neste estudo deron ou non o seu consentimento.Conflitos de intereses: de acordo co formulario de divulgación uniforme do ICMJE, todos os autores declaran o seguinte: Información de pago/servizo: todos os autores declaran que non recibiron apoio financeiro de ningunha organización para o traballo enviado.Relacións financeiras: Todos os autores declaran que non teñen actualmente nin nos últimos tres anos relación financeira con ningunha organización que poida estar interesada no traballo presentado.Outras relacións: Todos os autores declaran que non existen outras relacións ou actividades que poidan afectar o traballo presentado.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 de maio de 2022) Vertebroplastia para fracturas patolóxicas C2: un caso clínico único mediante a técnica de agulla curva.Cura 14 (5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Este é un artigo de acceso aberto distribuído baixo os termos da licenza Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.Permítese o uso, distribución e reprodución ilimitados en calquera medio, sempre que se acredite o autor e a fonte orixinais.
Este é un artigo de acceso aberto distribuído baixo a licenza Creative Commons Attribution, que permite o uso, distribución e reprodución sen restricións en calquera medio, sempre que se identifique o autor e a fonte.
O panel A mostra irregularidades distintas e corticais (frechas) no lado anterior dereito do corpo vertebral C2.Expansión asimétrica da articulación atlantoaxial dereita e irregularidade cortical en C2 (frecha grosa, B).Isto, xunto coa transparencia da masa no lado dereito de C2, indica unha fractura patolóxica.
Imaxes de tomografía computarizada (TC) que representan os detalles do procedemento.A) Inicialmente, introduciuse unha cánula externa de calibre 11 desde o abordaxe posterolateral dereito previsto.B) Inserción dunha agulla curva (frecha dobre) a través da cánula (frecha única) na lesión.A punta da agulla colócase máis baixa e máis medialmente.C) Inxectouse cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) no fondo da lesión.D) A agulla dobrada retírase e insírese de novo no lado medial superior, e despois inxéctase o cemento PMMA.E) e F) mostran a distribución do cemento PMMA despois do tratamento nos planos coronal e saxital.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é o noso único proceso de avaliación posterior á publicación.Consulta máis información aquí.
Esta ligazón levarache a un sitio web de terceiros non afiliado a Cureus, Inc. Teña en conta que Cureus non se fai responsable do contido ou das actividades dos nosos socios ou sitios afiliados.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é o noso único proceso de avaliación posterior á publicación.SIQ™ avalía a importancia e calidade dos artigos utilizando a sabedoría colectiva de toda a comunidade de Cureus.Anímase a todos os usuarios rexistrados a contribuír ao SIQ™ de calquera artigo publicado.(Os autores non poden valorar os seus propios artigos).
As puntuacións altas deberían reservarse para traballos verdadeiramente innovadores nos seus respectivos campos.Calquera valor superior a 5 debe considerarse por riba da media.Aínda que todos os usuarios rexistrados de Cureus poden valorar calquera artigo publicado, as opinións dos expertos na materia teñen moito máis peso que as opinións dos non especialistas.O SIQ™ dun artigo aparecerá ao lado do artigo despois de ser valorado dúas veces e volverase calcular con cada puntuación adicional.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é o noso único proceso de avaliación posterior á publicación.SIQ™ avalía a importancia e calidade dos artigos utilizando a sabedoría colectiva de toda a comunidade de Cureus.Anímase a todos os usuarios rexistrados a contribuír ao SIQ™ de calquera artigo publicado.(Os autores non poden valorar os seus propios artigos).
Ten en conta que, ao facelo, aceptas ser engadido á nosa lista de correo electrónico mensual.